Consentimiento Informado – Mayores de edad

Mediante la presente, presto mi consentimiento para ser enrolado en el “Programa de Pacientes
Conectados” (en adelante, el “Programa”), desarrollado por AstraZeneca S.A.
Asimismo, presto mi consentimiento libre, expreso e informado para que terceros contratados
por AstraZeneca S.A, en su carácter de prestador de servicios traten y organicen los datos
personales que pueda proporcionar voluntariamente, incluyendo datos sensibles en cuanto a
cuestiones de salud como consecuencia de mi participación en el Programa, y con la finalidad
de que se me brinde información y otras prestaciones vinculadas a cuestiones médicas y de
salud.
Se me ha informado y acepto que:

No es obligatorio que proporcione mis datos personales, pero en caso de no proporcionarlos o proporcionar datos incorrectos, no podré participar en el Programa.
Los datos personales que proporcione se incluirán en una base de datos que quedará bajo responsabilidad de AstraZeneca S.A. con domicilio en Isidora Goyenechea N° 3477, 2° piso, Comuna Las Condes, Santiago Región Metropolitana.
Como responsable de la base de datos, AstraZeneca S.A., garantiza que sus procesos internos cumplen con las obligaciones legales de datos personales y datos sensibles impuestas por la Ley N° 19.628 sobre Protección de la Vida Privada.
AstraZeneca S.A. como responsable de la base de datos los gestionará de acuerdo a su Aviso de Privacidad, disponible haciendo clic aquí.
Que los datos que proporcione podrán ser compartidos con mi médico y/o enfermera tratante y con personas directamente vinculadas a este Programa.
Que la información personal y/o sensible brindada durante el desarrollo del Programa, será tratada con la finalidad de monitorear mi tratamiento, los exámenes prescritos por mi médico tratante y el funcionamiento del Sistema de Salud. De igual manera, esta información podrá ser empleada con fines y/u obligaciones estadísticas, regulatorias y epidemiológicas.
Que las sugerencias proporcionadas por los asesores del Programa, incluyendo el personal con el que puedo llegar a tener contacto, no reemplazan los diagnósticos, recomendaciones y/o tratamientos indicados por mi médico tratante.
Que podré acceder a la información almacenada en la base de datos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, conforme lo establecido en el Artículo 12 de la Ley 19.628, así como también a solicitar su actualización, rectificación y/o supresión. A tales efectos, me podré comunicar telefónicamente al +56-2 800 6464 20 o a través del formulario de contacto en el sitio www.azconectados.cl.
En ocasiones me pueden contactar para brindar información relacionada con el Programa.

Asimismo, autorizo expresamente a AstraZeneca S.A. a ceder y/o transferir y/o compartir los
datos recabados con su casa matriz y/o subsidiarias y/o compañías vinculadas y/o terceros
vinculados al Programa con la finalidad de procesarlos y tratarlos para el cumplimiento de fines
directamente relacionados al Programa, así como también a que se almacenen en servidores
ubicados en otras jurisdicciones cuyas legislaciones en materia de protección de datos
personales podrían no ser equiparables a la vigente en la Chile o no brindar similares niveles de
protección. AstraZeneca S.A. garantiza que ha suscrito convenios con tales terceros, a fin de
resguardar y garantizar la confidencialidad, seguridad y protección de los datos personales,
conforme establecen las normas vigentes.

La información brindada en el marco del Programa no constituye asesoramiento médico ni diagnóstico.
Recuerde consultar con su médico ante cualquier síntoma o duda referente a su tratamiento.
Recibe este material por cuanto su médico le ha prescrito un medicamento de venta bajo receta de AstraZeneca. Por favor
consérvelo evitando su circulación entre el público. CL-4227 1/2023.
Si tiene alguna consulta sobre nuestros productos o desea reportar un evento adverso,
ingrese en https://contactazmedical.astrazeneca.com
©2023 AstraZeneca, Chile. Isidora Goyenechea N° 3477, piso 2, Las Condes, Santiago. Teléfono: +56 2 2798 0800
Todos los derechos reservados